年　　月　　日　　
　三幸株式会社　様
申請者	氏名		電話	―　　　―	
	住所		
	勤務先又は団体名		電話	―　　　―	

　　下記のとおり申請します。
運動施設の名称	　□市民体育館
　　　□メインアリーナ　　□全面利用　　□２分の１利用
　　　□サブアリーナ　　　□全面利用　　□部分利用（フロアのみ、舞台のみ）
□第１小会議室　　　□第２小会議室　　　□第３小会議室
　　　□中会議室　　　　　□トレーニングルーム　　　　　□屋外ステージ
　□野球場　　　□庭球場　　　□相撲場　　　□多目的グラウンド　　　□水泳プール
　□武道館
　　　□道場　　□全面利用　　□２分の１利用
　　　□会議室	
使用の目的		
使用日時	年　　月　　日　　　　　　　　　時　　　分から　	
	年　　月　　日　　　　　　　　　時　　　分まで　	
野球場
夜間照明	時　　分から　　時　　分まで	冷暖房	□使用する　　□使用しない	
徴　　　収	□徴収する	□営利目的
□その他	入場予定人員及び対象	人	
	□徴収しない	□営利目的
□その他			
使用器具	□使用する　  　　□使用しない	
特別の設備
(持込機材)	□設置する　　　　□設置しない	
備考		
　
処　理　欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔許可番号：　　　〕
利用料金		夜間照明料		冷暖房料		
附属設備等		加算		合計